Tryggere overganger fra sykehus til hjem

Utfordringene i norsk helsevesen er velkjente. Befolkningen blir eldre, sykdomsbildene er mer sammensatte, og kapasiteten er under press i både sykehus og kommuner. Nettopp derfor er det avgjørende at overgangene fungerer sømløst. Prosjektet «Trygt hjem» har som mål å etablere interkommunale kartleggingsteam som sikrer at pasientene opplever en sammenhengende og trygg reise tilbake til eget hjem.

‍

Samarbeid på tvers av nivåene

Som prosjektleder står Hege Torghatten side om side med både kommuner og sykehus i utviklingen av de nye løsningene. Prosjektet er i regi av Helsefellesskap Helgeland, og erfaringene så langt viser at nøkkelen til suksess ligger i den tette dialogen mellom aktørene.

– Jeg tror den største læringen er at relasjoner skaper resultater, sier Torghatten.

Hun opplever at mye av «oss og dem»-tankegangen forsvinner når kommune og sykehus møtes ansikt til ansikt.

– Det som tidligere kunne oppleves som konflikter om utskrivingsklare pasienter, blir i stedet felles utfordringer vi løser sammen. Samhandling var ikke hovedmålet med prosjektet, men så langt fremstår det som den største og mest positive gevinsten, som også får ringvirkninger på flere arenaer.

Målet med de nye kartleggingsteamene er tredelt. For det første skal det bidra til langt bedre planlegging i god tid før pasienten skrives ut. For det andre skal det gi pasientene en tryggere opplevelse av selve hjemreisen. For det tredje er prosjektet et viktig skritt på veien mot mer likeverdige helsetjenester, uavhengig av hvilken kommune pasienten bor i.

Det å dele erfaringer på tvers av kommunegrenser og helseregioner har vist seg å være svært verdifullt for fremdriften.

– Vi snakker ofte om gapet mellom kommuner og sykehus, men i dette prosjektet bygger vi en bro, påpeker Torghatten.

Hun forklarer at det unike er at kommunalt ansatte kartleggingsteam arbeider fysisk inne på sykehuset og følger pasientene før utskriving, noe som gir en helt annen dialog enn gjennom meldinger og telefoner alene.

– Når kommuner og sykehus møtes rundt samme pasient, får vi bedre forståelse for hverandres perspektiver og kan finne løsninger i fellesskap. Det bidrar til mer sømløse overganger og tryggere pasientforløp.

‍

Gode pasientforløp skapes i fellesskap

Et av hovedpoengene i prosjektet er at ingen aktør kan løse disse utfordringene på egen hånd. Det krever et genuint samspill på tvers av nivåene i det norske helsevesenet for å lykkes med å skape den nødvendige tryggheten for innbyggerne.

– Gode pasientforløp skapes ikke av enkeltpersoner eller enkeltorganisasjoner, understreker Torghatten.

Hennes viktigste råd er derfor å investere nok tid i forankring, tydelige mål og klare rolleavklaringer helt fra starten av.

– Når både kommuner og sykehus har et felles bilde av hvor man skal, og alle vet hva de har ansvar for, får man den tilliten og gjennomføringskraften som skal til for å lykkes med samhandling i praksis.

‍

Tryggere overganger fra første innleggelsesdag

For kommunene som skal ta imot pasientene etter sykehusoppholdet, handler det nye pasientforløpet først og fremst om forutsigbarhet. Alstahaug er en av kommunene som nå rigger dette arbeidet helt fra grunnen av, med mål om pilotoppstart 1. september.

Turid Aaker, som representerer Alstahaug kommune i prosjektgruppen, forteller at nøkkelen til det høye engasjementet ligger i prosjektets praktiske verdi for de ansatte.

– Det har vært avgjørende å forankre prosjektet både administrativt og politisk, og samtidig involvere tjenestene helt fra start. Når vi synliggjør den konkrete nytteverdien, oppleves arbeidet umiddelbart som relevant i en travel arbeidshverdag, sier Aaker.

Hun har stor tro på at en mer aktiv kommunal rolle under selve sykehusoppholdet vil merkes ute hos innbyggerne.

– Den største styrken er at vi får til et mer helhetlig og sømløst pasientforløp. Når kommunen kobles på tett allerede fra innleggelsen, kan vi planlegge bedre og avklare pasientens behov tidligere. Det gir en tryggere overgang fra sykehus til hjemkommune, og på sikt håper jeg pasientene vil oppleve en langt mer sammenhengende helsetjeneste, utdyper hun.

‍

‍

En vinn-vinn-situasjon for sykehus og kommune

Fra Helgelandssykehusets side er erfaringene med interkommunal samhandling og tidlig kartlegging svært gode. Hege Mørk ved samhandlingsavdelingen forteller at sykehuset i flere år har sett de positive effektene av lignende arbeid i Rana kommune.

– Vi har sett stor nytte i at kommunen selv kartlegger og snakker med pasienten mens de fortsatt er innlagt. Det gjør det enklere for kommunen å plassere pasienten på rett tjenestenivå ved utskrivelse. Samtidig ser vi at pasientene kan skrives ut tidligere, og at vi unngår overliggerdøgn. Det frigjør kritisk kapasitet hos oss til å ta imot øyeblikkelig hjelp og nye planlagte pasienter, forklarer Mørk.

Mørk understreker at målet er å gi et likeverdig tilbud til alle pasienter og kommuner på Helgeland, noe det nye interkommunale kartleggingsteamet legger til rette for. Hun beskriver samarbeidet i prosjektet som enestående.

– Det har vært preget av gjensidig respekt og tillit på tvers av styrings- og arbeidsgrupper. Erfarne fagfolk med god kompetanse har jobbet i fellesskap for å finne de beste løsningene. Vi ønsker jo nøyaktig det samme: et riktig og godt pasienttilbud. Det har vært en enorm velvilje og ståpåvilje hos alle som har bidratt inn i arbeidet, og det er helt enestående at vi har klart å få prosjektet i drift så fort, sier hun.

‍

‍

Struktur og ekstern drahjelp sikret fremdriften

Både sykehuset og kommunen trekker frem det systematiske arbeidet og den korte veien fra beslutning til handling som suksessfaktorer for at prosjektet har nådd milepælene sine så raskt. I dette arbeidet har den eksterne støtten fra KS Konsulent spilt en nøkkelrolle.

– Å ha en så dyktig og dedikert prosjektleder har vært helt avgjørende for prosjektets fremdrift og resultat. Prosessen har vært preget av høy profesjonalitet og kompetanse, påpeker Mørk fra Helgelandssykehuset.

Dette støttes av Aaker i Alstahaug kommune, som legger til at den eksterne prosesskompetansen har gitt prosjektgruppen den nødvendige drahjelpen.

– Den eksterne prosjektledelsen har bidratt med struktur, fremdrift og metodikk. Det har hatt enormt stor betydning og har vært en avgjørende faktor for å holde både tempoet og kvaliteten oppe gjennom hele løpet, avslutter Aaker.

‍

Fem gode grep for tryggere pasientoverganger i kommunene

Basert på erfaringene fra prosjektet på Helgeland, har prosjektleder Hege Torghatten samlet fem sentrale råd til kommuner som ønsker å styrke sine pasientforløp:

1. Start med målet – ikke organisasjonskartet

Når alle aktører samles om målet om trygge og sammenhengende pasientforløp, blir det lettere å finne løsninger på tvers av nivåer, fagområder og organisasjoner.

2. Invester i relasjoner og samhandling

Gode pasientforløp skapes gjennom dialog og tillit mellom kommune og sykehus.

3. Sørg for bred forankring både i kommune og sykehus

Forankre arbeidet hos ledere på ulike nivåer, fagpersoner, brukere og samarbeidspartnere fra start.

4. Vær tydelig på roller og ansvar

Klare ansvarsforhold reduserer misforståelser og gjør det enklere å samarbeide om gode løsninger for pasienten.

5. Våg å flytte samarbeidet dit utfordringene er

Når kommune og sykehus møtes rundt samme pasient på samme arena, oppstår nye muligheter og løsninger som ingen av partene ville funnet alene.

‍

Du kan lese mer om prosjektet og arbeidet på nettsidene til Helsefellesskap Helgeland: Trygt hjem på Helgeland

‍